抵當(dāng)湯出自張仲景的《傷寒雜病論》。截至目前，在中醫(yī)活血化瘀方劑中，作用最強(qiáng)的當(dāng)首推抵當(dāng)湯。現(xiàn)代疾病中瘀血病證甚多，但卻很少有人使用抵當(dāng)湯。
《傷寒論》中，張仲景用抵當(dāng)湯治療瘀血發(fā)狂(第124條)、瘀血發(fā)黃(第125條)、瘀血發(fā)熱(第126條，改抵當(dāng)湯為抵當(dāng)丸，藥物組成相同)、瘀血善忘(第237條)。在《金匱要略·婦人雜病篇》中治療婦人瘀血經(jīng)行不利或經(jīng)閉不行。在《金匱要略·血痹虛勞病篇》中治療瘀血所致五勞虛極羸瘦所用的大黃蟄蟲(chóng)丸，其藥物組成以抵當(dāng)湯為主(水蛭、桃仁、虻蟲(chóng)、大黃，其中水蛭用了100枚，加黃芩、干地黃、杏仁、蠐螬)。抵當(dāng)湯在張仲景手中是個(gè)常用方，可治療因瘀血所致的多種病證。
但在1979年版全國(guó)統(tǒng)編中醫(yī)高等院校教材《方劑學(xué)》中，抵當(dāng)湯以附方形式用小字號(hào)寥寥數(shù)語(yǔ)附在桃核承氣湯之后。1985年，全國(guó)高校統(tǒng)編教材《方劑學(xué)》將抵當(dāng)湯刪除。這對(duì)于一首經(jīng)典名方，一首臨床中具有很高實(shí)用價(jià)值的方劑來(lái)說(shuō)是莫大的遺憾。究其不被重視的原因大抵在于：一是沒(méi)有正確認(rèn)識(shí)抵當(dāng)湯，誤把抵當(dāng)湯當(dāng)做是一首破氣血、傷正氣的“虎狼之方”，故不敢應(yīng)用;二是認(rèn)為抵當(dāng)湯中的水蛭是有毒之品，以訛傳訛，流傳至今。
再論抵當(dāng)湯，是因?yàn)楝F(xiàn)在臨床上需要抵當(dāng)湯治療的病癥特別多，如腦血栓、腔隙性腦梗、腦栓塞等缺血性腦血管病、心血管病，各種結(jié)節(jié)、息肉、潰瘍、腸化、增生、肌瘤、糖尿病、腎病、肝硬化、癌瘤等。若能在治療中加用抵當(dāng)湯治療，則療效會(huì)顯著提高。
筆者現(xiàn)將臨床應(yīng)用抵當(dāng)湯的典型病例列舉如下，意在使當(dāng)代中醫(yī)人能正確地認(rèn)知抵當(dāng)湯，大膽地應(yīng)用抵當(dāng)湯，充分發(fā)揮抵當(dāng)湯的實(shí)用價(jià)值。
缺血性腦血管疾病
在張仲景生活的時(shí)代，抵當(dāng)湯用于治療瘀血所致諸證，其病情比較單一，僅有血分瘀熱。然而，當(dāng)今臨床中所見(jiàn)與瘀血有關(guān)的病證卻很復(fù)雜，有瘀血的同時(shí)還兼有痰、濕、熱。這可能和今人飲食不節(jié)、操勞過(guò)度、情志不調(diào)等諸多因素有關(guān)。所以，筆者在臨床使用抵當(dāng)湯時(shí)常與其他方劑配合使用。如將抵當(dāng)湯與血府逐瘀湯或桃紅四物湯相合，并隨證加減，用于治療缺血性腦血管病，包括腦血栓、腦梗塞、腔隙性腦梗、腦動(dòng)脈硬化所致之腦血管性癡呆，收效良好，迥非一般活血化瘀方藥所及。特別是臨床中有語(yǔ)言不利、肢體麻木、肢體輕癱、反應(yīng)遲鈍、頭痛、腦鳴等癥狀時(shí)，用此方可使之得到改善或消失。
樓某，男，85歲，大學(xué)外語(yǔ)教授。既往患有高血壓病12年，2型糖尿病18年，腦梗后左半身輕癱15年，精神抑郁癥52年。語(yǔ)言不清，善忘，日常家庭生活中總是怕妻子做飯或倒杯水喝時(shí)下毒藥。幾十年來(lái)，生活瑣事皆親力親為，自己也感到是病態(tài)心理，生活上造成很多麻煩和痛苦。余望其步態(tài)蹣跚、行動(dòng)緩慢，坐定后神態(tài)呆若木雞，一言不發(fā)，只好由家人代述病證。余查其舌苔黃膩、舌質(zhì)暗紅、舌底絡(luò)脈瘀阻明顯，脈沉弦有力。中醫(yī)辨證為痰熱郁結(jié)，血瘀清竅，治以清熱化痰，活血化瘀，開(kāi)竅醒神，投抵當(dāng)湯合桃紅四物湯，加膽南星、石菖蒲、法半夏、茯苓等。隨證加減，治療一個(gè)月左右，患者步態(tài)正常。三個(gè)月后，患者語(yǔ)言流利，神情爽朗，就診時(shí)談笑如常人，悔恨自己多年來(lái)對(duì)妻子的懷疑之舉，追悔莫及。其52年之久的抑郁癥完全消失，余認(rèn)為，這其中抵當(dāng)湯有頭功。本病例有善忘癥狀，故按痰熱挾瘀治療，瘀去則記憶恢復(fù)。
劉某，男，77歲，北京人。2015年7月10日，患者坐輪椅來(lái)就診，家人代述病史。既往患腎病綜合征、腎功能不全、高血壓12年余，還有痛風(fēng)、藥物性肝損傷、冠心病(曾行支架手術(shù))、高脂血癥、腦梗、前列腺肥大。現(xiàn)見(jiàn)頭暈、嗜睡、胸悶氣短。舌苔厚膩，舌質(zhì)暗，脈弦滑數(shù)。擬溫膽湯加抵當(dāng)湯治療，服藥77劑。2016年12月3日復(fù)診時(shí)自行上樓，自覺(jué)身體康健，癡呆全無(wú)，走路如風(fēng)。
人之善忘，特別是腦血管病人，多因腦供血不足。這一點(diǎn)早在《靈樞·大惑篇》就有明確的認(rèn)識(shí)，原文云：“人之善忘者，何氣使然?岐伯曰：上氣不足，下氣有余，腸胃實(shí)而心肺虛，虛則營(yíng)衛(wèi)留于下，久之不以時(shí)上，故善忘也。”醫(yī)圣張仲景深得《靈樞》之奧，在《傷寒論》陽(yáng)明病篇237條提到：“陽(yáng)明病，其人善忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令善忘……抵當(dāng)湯主之”。張仲景臨床用抵當(dāng)湯治療瘀血所致的善忘。余效仿圣人之法，用抵當(dāng)湯治療缺血性腦血管病，收到一般活血化瘀藥所不及的療效。
風(fēng)濕性皮下結(jié)節(jié)病
姜某，女，37歲，哈爾濱某大學(xué)教授。2018年7月13日初診。主訴雙小腿皮下很多硬結(jié)，按之痛，伴小腿腫脹2個(gè)月余。當(dāng)?shù)貦z查抗鏈球菌溶血素“O”抗體超正常值1倍。既往痛經(jīng)史20年，血塊多，排卵期出血半年，膽囊炎、肩背痛10余年，嚴(yán)重時(shí)難以起床。余檢查見(jiàn)：患者小腿硬結(jié)微紅，按之痛，大者如成人拇指甲大，小的如小拇指甲大，舌苔白，舌質(zhì)暗，舌底絡(luò)瘀，脈沉弦滑。診斷為風(fēng)濕性皮下結(jié)節(jié)病(濕熱挾瘀)，投以加味蒼柏散合抵當(dāng)湯加連翹，每日1劑半，分3次服，共服16劑(10天量)。患者2018年7月29日來(lái)京復(fù)診，訴雙小腿結(jié)節(jié)全消，腿腫亦無(wú)。余繼投原方14劑。患者于2018年11月16日來(lái)京復(fù)診，訴痛經(jīng)痊愈，排卵期已不出血，多年肩背痛也全消失，遂停藥。
甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺增生癥、
子宮肌瘤、前列腺增生
筆者治療甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺增生癥、子宮肌瘤、前列腺增生時(shí)，每以抵當(dāng)湯與疏肝散結(jié)方配伍，較單用疏肝散結(jié)方療效更速。
疏肝散結(jié)方是著名中醫(yī)印會(huì)河經(jīng)驗(yàn)方，出自印會(huì)河著《中醫(yī)內(nèi)科新論》，原方組成：當(dāng)歸15g，丹參15g，柴胡10g，赤芍15g，昆布15g，海藻15g，海浮石先煎15g，夏枯草15g，川貝粉沖服3g，生牡蠣先煎30g，玄參15g，川牛膝9g。印會(huì)河對(duì)此方加減如下：治療乳腺增生、胸軟骨炎去川牛膝，加全瓜蔞30g，公英30g;治療頸淋巴結(jié)炎去川牛膝，加桔梗9g，枳殼9g;治療子宮肌瘤加用澤蘭15g，茺蔚子30g。
苗某，女，33歲，內(nèi)蒙赤峰人。既往雙側(cè)乳腺增生10年余，伴有結(jié)節(jié)，右乳結(jié)節(jié)為0.6×0.3cm，左乳結(jié)節(jié)為0.3×0.4cm。患者訴主要感到痛苦的是每個(gè)月除月經(jīng)行經(jīng)期以外，雙側(cè)乳房脹痛而硬，不可觸摸，觸摸則痛苦難忍，平時(shí)穿脫衣服時(shí)都會(huì)引起乳痛，走路時(shí)特別害怕別人碰撞到自己的胳膊或上半身，否則就引發(fā)乳痛，嚴(yán)重影響個(gè)人生活和工作。余問(wèn)診得知該患者整日生氣，失眠，脫發(fā)，大便干結(jié)嚴(yán)重，常依賴開(kāi)塞露或通便茶通便，舌苔白，舌尖有紅點(diǎn)，脈沉弦細(xì)。余投以抵當(dāng)湯和疏肝散結(jié)湯，遵印會(huì)河加減之法，去川牛膝，加全瓜蔞和蒲公英。患者告之服藥三劑后雙乳脹痛明顯減輕，乳房已開(kāi)始漸漸變軟，15劑全服完后，患者告之乳房脹痛而硬的癥狀完全消失。患者服藥96劑后，經(jīng)檢查乳腺增生和乳房結(jié)節(jié)均已全部消失，失眠、脫發(fā)、背痛、便干等癥亦痊愈。
月經(jīng)不調(diào)諸癥
《金匱要略·婦人雜病篇》云：“婦人經(jīng)水不利下，抵當(dāng)湯主之”。余效仿仲景之法，以抵當(dāng)湯合過(guò)期飲治療婦人月經(jīng)經(jīng)閉不行或瘀血所致月經(jīng)不調(diào)諸癥，療效非凡。
金某，女，38歲，北京人。自訴既往月經(jīng)周期約在30天左右，但近3個(gè)月沒(méi)有來(lái)月經(jīng)。曾于某西醫(yī)院婦科就診，給予口服黃體酮膠囊治療，每晚2粒，連續(xù)服用6天而月經(jīng)未來(lái)潮，并且出現(xiàn)半夜腹痛致醒的現(xiàn)象，遂住院檢查，排除早孕，婦科B超及有關(guān)化驗(yàn)均無(wú)異常，醫(yī)院又改用肌肉注射黃體酮，每日一支，連續(xù)注射3天，月經(jīng)仍不至，病人遂前來(lái)就診。余查詢得知該患既往有痛經(jīng)史，經(jīng)色暗黑，血塊多，血塊下后腹痛減。舌白，質(zhì)嫰而暗，尖有紅點(diǎn)，脈沉弦細(xì)無(wú)力。中醫(yī)診斷為經(jīng)閉不行，病因?yàn)檠黾鏆庋摚我曰钛黾嫜a(bǔ)益氣血，取抵當(dāng)湯與過(guò)期飲合方加人參、生黃芪、益母草。處方：生水蛭10g，生川軍6g，虻蟲(chóng)6g，蟅蟲(chóng)10g，桃仁10g，當(dāng)歸15g，川芎10g，赤芍15g，生地12g，香附10g，莪術(shù)10g，桂枝6g，木香后下6g，木通6g，益母草30g，太子參30g，生黃芪30g，炙甘草6g。患者服藥后第二天月經(jīng)來(lái)潮，且無(wú)經(jīng)行腹痛現(xiàn)象。
李某，女，42歲，吉林省白城人，2018年10月5日初診。17年前在長(zhǎng)春某醫(yī)院確診為白塞氏綜合征。于2017年生一男孩，10天后因腫瘤夭折，從此白塞氏綜合征嚴(yán)重，在當(dāng)?shù)刂委煙o(wú)效。既往尚有子宮內(nèi)膜異位史3年。主訴：胃脹，便干，口氣重，口糜，帶下多、質(zhì)地黏，外陰潰瘍約8×7cm。舌苔膩，質(zhì)暗，尖紅，脈弦滑數(shù)。中醫(yī)診斷：肝脾濕熱兼瘀，投清胃理脾方(治口腔潰爛)合龍膽瀉肝湯(治陰部潰爛)加水蛭、土元，7劑。2018年11月6日復(fù)診，訴服藥3天后，口腔及外陰潰爛近無(wú)，七天后全部消失，在當(dāng)?shù)赜肿匀∑邉昂蠊卜?4劑痊愈。余查其舌脈，尚有余熱，又以原方加減14劑，囑其鞏固治療，以防復(fù)發(fā)。
韓某，女，44歲，北京人，2017年12月19日首診。自述痛經(jīng)自14歲初潮至今，已有30年，末次月經(jīng)為2017年12月13日。經(jīng)至?xí)r腹痛如刀割樣，疼痛得令人絕望，足下冒涼風(fēng)，全身畏寒，經(jīng)行第一天疼痛最重，血塊多，色暗，得溫痛減。余查其舌質(zhì)暗，苔厚白膩，脈沉弦。中醫(yī)辨證為瘀血性痛經(jīng)，投以抵當(dāng)湯和逍遙散治療。3周后2018年1月7日月經(jīng)至，痛經(jīng)已不明顯，全身畏寒和足下冒涼風(fēng)的感覺(jué)均已消失。繼投上方加減至2018年1月28日經(jīng)至無(wú)痛，改用當(dāng)歸芍藥散和抵當(dāng)湯鞏固療效，至2月24日再次經(jīng)至，無(wú)明顯不適，遂停藥。
肝膽系統(tǒng)疾病
余近十年來(lái)用抵當(dāng)湯與化瘀通氣方相伍治療早、中期結(jié)節(jié)性肝硬化，取得了很好的療效。
化瘀通氣方是印會(huì)河治療肝病的經(jīng)驗(yàn)方，治療結(jié)節(jié)性肝硬化效果尤著，藥物組成：柴胡15g，當(dāng)歸15g，丹參15g，赤芍15g，生牡蠣先煎30g，茜草10g，海螵蛸15g，桃仁10g，紅花10g，生大黃6g，生水蛭10g，土元10g，郁金15g，川楝子9g，桔梗10g，紫菀10g。
王某，男，54歲，黑龍江省龍江縣人。自訴乙型病毒性肝炎病史二十余年，曾于2013年11月在上海某醫(yī)院確診為肝癌占位病變，并做皮肝穿刺微波熱凝肝癌損毀術(shù)結(jié)合介入治療術(shù)。因其肝癌發(fā)現(xiàn)較早，故術(shù)未做放、化療。出院診斷為：肝癌術(shù)后，乙型肝炎后結(jié)節(jié)性肝硬化，脾大，膽中多發(fā)息肉，乙肝攜帶者，良性前列腺增生。患者出院后就診于中醫(yī)。余查詢得知患者有二十年左右酗酒史，口服西藥恩替卡韋三年，自訴肝區(qū)時(shí)悶痛，神疲乏力，心煩易怒，小便黃，眼干不適，雙手掌呈“朱砂掌”，面色黧黑，舌苔白膩，舌質(zhì)暗紅，舌底絡(luò)脈瘀阻明顯，脈沉弦有力。余診為肝癌術(shù)后，乙肝后結(jié)節(jié)性肝硬化代償期;中醫(yī)辨證為肝經(jīng)濕熱，久而傷血致瘀，瘀久而成毒瘤。治以活血化瘀、疏通肝經(jīng)氣血，投以抵當(dāng)湯與化瘀通氣方加減。處方：生水蛭10g，生川軍6g，桃仁10g，蟅蟲(chóng)10g，虻蟲(chóng)6g，當(dāng)歸15g，柴胡10g，丹參15g，赤芍15g，生牡蠣先煎30g，紅花10g，郁金15g，川楝子12g，桔梗10g，紫菀10g。因患者家住較遠(yuǎn)，所以每次帶藥30劑，又慮其舌苔膩，肝病曾有癌變之史，故除瘀血外，尚有濕毒，故于方中加入生苡仁30g，馬齒莧30g，山慈菇30g，半枝蓮30g，白花蛇舌草30g，以增其清解濕熱瘀毒之力。以此方加減治療近四個(gè)月后，經(jīng)核磁復(fù)查確認(rèn)結(jié)節(jié)消失，治療一年零十個(gè)月后，經(jīng)核磁確認(rèn)肝硬化病變消失。患者自述已如常人，無(wú)任何不適。醫(yī)院檢查膽中息肉及脾大也隨之消失，全血生化檢查無(wú)異常。余視病人手掌，其肝掌已無(wú)，余于方中減去祛濕解毒藥，囑其隔日服1劑，繼續(xù)鞏固治療兩個(gè)月。數(shù)月后，患者復(fù)查，肝無(wú)異常，肝功正常，遂停藥。
余近十年來(lái)用抵當(dāng)湯治療代償期肝硬化，特別是處于代償期的結(jié)節(jié)性肝硬化多人，均治愈，故總結(jié)心得如下：
一、抵擋湯與化瘀通氣方相合，隨證加減，治療肝炎后結(jié)節(jié)性肝硬化和早期肝癌術(shù)后殘留的屬于代償期結(jié)節(jié)性肝硬化患者療效很好。若在肝硬化失代償期，出現(xiàn)大量腹水或吐血、嘔血的患者和出現(xiàn)肝腎綜合征、屬于晚期肝硬化的患者，則療效不如代償期患者，可以緩解病情，但很難治愈。
二、治療肝硬化，必須堅(jiān)持服藥，不可速求。
三、肝硬化和肝癌不僅與瘀血、瘀熱有關(guān)，還和濕毒有關(guān)，在臨床中可酌情加入生薏米30g、土茯苓30g、莪術(shù)10g、白花蛇舌草30g等。清化濕毒有助于肝硬化的治療和預(yù)防其癌變的發(fā)生。
四、患者必須忌口，忌油膩、辛辣、甜食，以防助濕增熱。同時(shí)需忌煙酒、調(diào)心態(tài)、防過(guò)勞。
五、余治愈肝硬化多人，服藥多在半年至兩年，患者治愈后沒(méi)有發(fā)現(xiàn)全血生化和肝腎功能等有任何損傷，病人愈后精氣神很好，說(shuō)明抵當(dāng)湯用對(duì)癥，祛邪而不傷正，久服亦無(wú)害。故筆者聯(lián)想起國(guó)醫(yī)大師朱良春善用蟲(chóng)類藥治療疑難雜癥的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為其絕不是空穴來(lái)風(fēng)。
有瘀血病因的雜病
寧某，男，7歲，北京人，2017年12月1日就診。患陰囊中右側(cè)精索鞘膜積液，中醫(yī)稱疝痛，陰囊中有腫物如成人拇指大小，硬，觸之痛。因以往治療此種病療效緩慢，比較棘手，所以余均拒絕治療，建議其去西醫(yī)院行手術(shù)治療。后其母攜孩子第三次來(lái)門(mén)診，余接診，投以橘核丸加抵當(dāng)湯。令人意想不到的是，7劑藥后，腫物消退1/3。又7劑后，腫物消退近半。服用21劑后，腫物完全消失，令人欣慰。
裴某，男，43歲，山東人，2018年4月12日初診。主訴：肝硬化，高度腹水，陰囊腫大從小鴨梨大漸到蘋(píng)果大，最后發(fā)展到如小西瓜大，走路時(shí)需用雙手托著陰囊，痛脹難忍。既往有多年酗酒史，全身泛發(fā)性頑固性牛皮癬8年，曾于2016年5月7日在威海做酒后腸穿孔二處修補(bǔ)術(shù)。2018年3月6日在西醫(yī)院檢查診斷，結(jié)果顯示：肝硬化晚期，脾大，呈巨脾，門(mén)靜脈高壓，白球比值為0.9;診斷為：酒精性肝硬化晚期，高度腹水伴疝氣，陰囊積水，精囊鞘膜積液，右睪丸鞘膜積液曲張，右側(cè)腹股溝及陰囊內(nèi)混合回聲，考慮疝氣。舌苔膩，質(zhì)暗紅，脈沉弦滑。余認(rèn)為此為瘀血重癥，因血瘀而病水，又因水而致疝氣，投以橘核丸加抵當(dāng)湯。處方：橘核碎9g，荔枝核碎9g，厚樸9g，枳殼9g，元胡9g，海藻15g，昆布15g，川楝子9g，桃仁9g，香附10g，木通6g，生水蛭10g，土元10g，川軍6g，川椒目9g，木防己9g，葶藶子包10g，茯苓皮30g，白茅根30g，陳葫蘆30g，大腹皮30g，益母草30g。7劑，水煎，日1劑。患者于2018年4月26日復(fù)診，14劑藥后陰囊恢復(fù)正常，腫、脹、痛消失，患者自覺(jué)身輕氣爽，腹脹和腹水也已大減。余以原方加生牡蠣先煎30g。7劑藥后腹水消減過(guò)半。
以上所言，僅是筆者近十年臨證應(yīng)用抵擋湯的舉例，臨床中其療效遠(yuǎn)非如此。抵當(dāng)湯在如今臨床上處于一個(gè)學(xué)而不用，無(wú)人問(wèn)津的尷尬境界，這是非常遺憾的事實(shí)，現(xiàn)急需喚醒抵當(dāng)湯的應(yīng)用，使其發(fā)揮實(shí)用價(jià)值。
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